附件1
煤礦作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)危害申報(bào)表
一、申報(bào)煤礦基本情況
|
煤礦名稱(chēng)
|
|
|
煤礦通信地址
|
|
郵政編碼
|
|
|
安全生產(chǎn)許可證編號(hào)
|
|
礦井類(lèi)型
|
□井工礦
□露天礦
|
|
法定代表人
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
經(jīng)濟(jì)類(lèi)型
|
|
采煤工藝
|
□炮采
□高檔普采
□綜采
|
|
建井日期
|
|
投產(chǎn)日期
|
|
|
設(shè)計(jì)能力/萬(wàn)t/a
|
|
職業(yè)危害防治經(jīng)費(fèi)投入情況/萬(wàn)元
|
|
|
申報(bào)類(lèi)別
|
□初次申報(bào) □變更申報(bào)
|
|
負(fù)責(zé)職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)名稱(chēng)
|
|
從事職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)量
|
|
|
職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
|
|
|
|
|
|
填表人: 審核人： 簽發(fā)人： 申報(bào)日期: 年
月 日
